João Pessoa 08/10/2009
A Ejaculação Precoce ou Ejaculação Rápida representa um sério problema no controle do tempo do orgasmo, que ocorre muito mais cedo do que o desejado, portanto, produzindo um final abrupto e insatisfatório para a atividade sexual, tanto para o homem quanto para a mulher.
Estudos recentes sugerem que a Ejaculação Precoce seja o problema sexual mais comum entre os homens, afetando algo em torno de 10-30% em algum momento de suas vidas. Talvez esses números só não sejam maiores porque a maioria dos homens tem vergonha em procurar ajuda ou reconhecer o problema.
O homem com Ejaculação Precoce freqüentemente manifesta decepção, ansiedade e sofrimento com essa situação. Tais sentimentos surgem não somente porque a rapidez da ejaculação interfere com sua satisfação sexual mas, freqüentemente, porque afeta também a satisfação de sua parceira.
Portanto, diferente das outras disfunções eréteis, as quais são prontamente definidas como falta ou ausência sexual, o estado da Ejaculação Precoce pode ser referido como uma atividade sexual que existe, porém, muito insatisfatória.
Essa dificuldade sexual geralmente motiva o casal a buscar tratamento, outras vezes produz a insatisfação sexual crônica, principalmente quando o homem, por orgulho, vergonha ou outra fraqueza, se recusa a reconhecer o problema.
Sentir ansiedade sobre o desempenho sexual é comum entre homens. Vários estudos relatam que um subgrupo de homens com Ejaculação Precoce apresentam alta incidência de ansiedade e esta ansiedade exagerada pode ser um fator de contribuição à etiologia da Ejaculação Precoce.
Ao diagnosticar a Ejaculação Precoce o médico deve estar ciente das várias condições atenuantes e agravantes do problema. A ejaculação não é geralmente considerada precoce, por exemplo, caso seja pouca freqüente, ou seja resultante de atividade sexual muito pouco freqüente. Com relação a este último ponto, intervalos longos entre atividades sexuais diminuem o limiar ejaculatório na maioria dos homens.
Alguns medicamentos também são conhecidos por induzir período de latências ejaculatórias mais curtos. Notadamente as drogas que afetam os mecanismos adrenérgicos e colinérgicos podem também romper o controle normal sobre a ejaculação.
Entendendo a Ejaculação
O orgasmo é o estágio final da seqüência sexual, começando esta pelo desejo, seguindo para a fase de estímulo e, finalmente, se resolvendo no orgasmo. Nos homens, o orgasmo é tipicamente marcado pela ejaculação, seguida por queda da ereção do pênis e um período relaxamento, o qual inibe uma ereção posterior por um período de tempo variável de pessoa a pessoa.
Neurologicamente a ejaculação pode ser entendida como sendo um componente eferente (motor) de um processo reflexo, o qual se inicia com a estimulação sensorial sobre a glande do pênis. Apesar do componente sensorial não ser necessariamente crítico e indispensável ao processo todo, haja visto a ocorrência da ejaculação espontânea durante o sono, ele claramente facilita o reflexo e é considerado muito importante para a resposta sexual pela maioria dos homens.
As terminações nervosas e os receptores corpusculares, ambos presentes por toda a glande, são possíveis locais para os receptores mediadores do reflexo estimulação-ereção(1). Os sinais derentes do pênis (aferentes porque vão do pênis ao cérebro e não ao contrário), atravessam o componente sensorial do nervo pudendo e entram pela medula na altura do sacro (osso da pelve).
Durante a ejaculação os nervos simpáticos do sistema nervoso autônomos, neste caso aferentes (do cérebro para o pênis) estimulam as contrações da musculatura lisa nos canais deferentes (que conduzem o esperma), na vesícula seminal e na próstata para gerar a emissão seminal e o fechamento do colo vesical, por onde sai a urina.
Todo este processo dispara um reflexo secundário, iniciando-se com a sensação uretral de emissão do esperma, sensação esta agradavelmente percebida pela pessoa, e então dispara o componente somático do reflexo, o qual diz respeito às contrações dos músculos do pênis (bulbocavernoso e cavernoso). Essas contrações penianas são mediadas colinergicamente e associadas com a sensação subjetiva prazerosa do orgasmo.
Tendo em vista o fato de muitos homens conseguirem ter algum controle moderado sobre o processo ejaculatório, embora os mecanismos psicológicos para isso ainda não tenham sido bem explicados, acredita-se que os processos de orgasmo mediados no sistema nervoso central (e não no pênis) tenham um papel modulador, tanto facilitador como inibidor sobre a ejaculação.
Nas questões ejaculatórias o nível de estímulo sexual (psicológico) da pessoa é um dos fatores mais importantes, assim como também são importantes as atitudes conscientes cognitivas, como por exemplo o foco da atenção durante o ato sexual, as atitudes afetivas e comportamentais, como por exemplo as posições na cama, a coordenação de tempo, etc. Tudo isso pode influenciar o limiar ejaculatório(2).
O diagnóstico de Ejaculação Precoce
A maioria dos pesquisadores e dos médicos baseia-se nos critérios DSM-IV para Ejaculação Precoce , os quais a definem como uma "ejaculação persistente ou recorrente com mínimo estímulo sexual antes, durante ou logo após a penetração e antes da pessoa o desejar".
Traduzindo isso para critérios práticos nem sempre resulta em consenso entre os médicos, os pesquisadores e os próprios pacientes. Além disso, estes critérios podem ser altamente variáveis por fatores tais como idade, o quão recente é a parceira, a situação em si e a freqüência da atividade sexual. Valores culturais e pessoais também têm que ser considerados, particularmente entre grupos étnicos ou entre pessoas que não dão importância ao prazer sexual da companheira.
Apesar dos portadores de Ejaculação Precoce não terem problemas quanto à sua auto-avaliação, sendo que muitos reconhecem prontamente essa condição, outras diretrizes podem oferecer um ponto de partida para ajudar a identificar esse transtorno.
Critérios Diagnósticos para F52.4 - 302.75 - Ejaculação Precoce
A. Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração, antes que o indivíduo o deseje. O clínico deve levar em consideração os fatores que afetam a duração da fase de excitação, tais como idade, novidade da parceira ou situação sexual e freqüência da atividade sexual recente.
B. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.
C. A ejaculação precoce não se deve exclusivamente aos efeitos diretos de uma substância (por ex., abstinência de opióides).
Especificar tipo:
Tipo Ao Longo da Vida
Tipo Adquirido
Especificar tipo:
Tipo Generalizado
Tipo Situacional
Especificar:
Devido a Fatores Psicológicos
Devido a Fatores Combinados
Período de Latência ou Latência Ejaculatória A ejaculação que ocorre antes de ou durante 1-2 minutos após a penetração vaginal sugere fortemente tratar-se de Ejaculação Precoce. Pesquisas mostram que cerca de 30% dos homens com Ejaculação Precoce ejaculavam antes da penetração. Por outro lado, os homens que ejaculavam dentro de 1 -2 minutos após a penetração, geralmente não queriam ser incluídos nos critérios para Ejaculação Precoce(3).
Os homens com Ejaculação Precoce costumam ser razoavelmente precisos em suas avaliações sobre essa latência, portanto, informações obtidas do paciente podem ser, geralmente, consideradas confiáveis.
Outro fato evidenciado pelas pesquisas é que a maior parte das situações que provocam a ejaculação em homens com Ejaculação Precoce envolvem a estimulação peniana direta de algum tipo, como, por exemplo, o toque, manipulações e movimentos. Outros tipos de estímulos, como por exemplo o estímulo visual, olfativo ou auditivo, geralmente não são adequados para disparar o reflexo da ejaculação.
Apesar do número de movimentos do pênis dentro da vagina necessários para a ejaculação ser muito variável, mais de 80% dos homens com Ejaculação Precoce relatam ser necessários 7 ou menos movimentos para ejacularem, em contraste, a maior parte dos homens sem Ejaculação Precoce reconhecem serem necessários de 10 a 50 movimentos conseguir ejacular(4).
O controle sobre a ejaculação
Uma curta latência ejaculatória não significa obrigatoriamente Ejaculação Precoce. Homens com Ejaculação Precoce referem ter um controle mínimo ou nenhum controle sobre a coordenação do tempo até a ejaculação. Apesar de já ter sido debatido qual o grau de controle que uma pessoa possa realmente ter sobre a coordenação do tempo para ejaculação, os homens sexualmente normais têm a impressão de possuir algum grau de controle do processo, enquanto que homens com Ejaculação Precoce relatam ter pouco ou nenhum controle sobre o mesmo. Numa escala de 7 pontos, sendo 1 ponto relativo à nenhum controle e 7 significando controle total, homens com Ejaculação Precoce tipicamente se enquadram no nível 1 - 2, enquanto que homens sem Ejaculação Precoce raramente relatam valores inferiores a 5 .
Enquanto as condições acima podem ser utilizadas para se estabelecer se um indivíduo é ou não é um ejaculador precoce, algumas vezes inúmeras outras condições ou queixas caracterizam estes pacientes.
Muitos homens com Ejaculação Precoce relatam hipersensibilidade no pênis, apesar de estudos tensiométricos investigando sensibilidade peniana em homens com Ejaculação Precoce não terem gerado achados consistentes relativos a esta possibilidade(5). A hipersensibilidade referida pode simplesmente refletir uma resposta psicologicamente aceitável, ao invés de hipersensibilidade real.
Muitos homens com Ejaculação Precoce relatam curtos períodos de latência durante o coito e também durante a masturbação, entretanto, uma parte considerável deles experimenta esses curtos períodos de latência apenas durante a relação sexual mas não durante a masturbação. Presumivelmente, durante a masturbação estes homens são capazes de exercer um maior controle sobre o período de tempo até a ejaculação porque eles estão menos estimulados e porque eles podem relaxar e/ou aplicar menos pressão no pênis. Portanto, a ausência desses curtos períodos de latência durante a masturbação não necessariamente elimina a possibilidade de Ejaculação Precoce.
Alterações na expulsão do esperma
Um subgrupo de homens com Ejaculação Precoce não somente relata curtos períodos de latência para a ejaculação, como também não experimentam a sensação completa que tipicamente define o orgasmo. Estes homens, embora possam apresentar a resposta típica de emissão do esperma, referem contrações expulsivas mínimas ou ausentes, de tal forma que o sêmen pode escorrer do pênis, ao invés de jorrar em jato.
A ejaculação define o ápice do estímulo sexual. Mesmo assim, alguns pacientes com Ejaculação Precoce referem que a ejaculação ocorre antes deles se sentirem completamente satisfeitos.
Disfunção erétil concomitante
Apesar da Ejaculação Precoce e a Disfunção Erétil poderem coexistir, a incidência dessa concordância ainda não é conhecida. Tipicamente estes pacientes podem ejacular sem uma ereção completa e com a intumescência do pênis atingindo um pico sub-máximo no momento da ejaculação. Especificamente, a Ejaculação Precoce pode anteceder, coincidir ou ser posterior ao início da Disfunção Erétil. Quando a Ejaculação Precoce antecede o início da Disfunção Erétil, as disfunções duplas podem significar uma deterioração da integridade neurológica na região genital. Entretanto, quando a Ejaculação Precoce é posterior ao inicio da Disfunção Erétil, é necessário assegurar-se de que a ejaculação rápida não seja simplesmente secundária à insuficiência da eração, ou seja, uma maneira psicológica do paciente lidar com seu medo de perder a ereção.
Causas da Ejaculação Precoce
Diferente dos problemas decorrentes das primeiras duas fases do ciclo de respostas sexuais masculinas (ou seja, desejo e estímulo), é virtualmente impossível saber se a causa da Ejaculação Precoce é orgânica ou psicogênica. Há evidências que apóiam ambas as causas, tanto a origem psicológica quanto a biológica para a Ejaculação Precoce.
Em algumas raras situações, a causa da Ejaculação Precoce pode ser atribuída exclusivamente a uma ou a outra etiologia. Exemplo raros onde a causa pode ser puramente orgânica são os casos resultantes de cirurgia pélvica, prostatectomia radical (retirada da próstata), ou até hipogonadismo (distúrbio endócrino), enquanto causas puramente psicológicas podem surgir quando o homem (inconscientemente) ejacula rapidamente devido a uma sensação de vergonha ou culpa sobre a sexualidade ou devido a hostilidade de ou por sua parceira(6-7).
Explicações psicológicas da Ejaculação Precoce enfocam processos mediados no Sistema Nervoso Central, tal como o nível de excitação sexual que deveria controlar o momento da ejaculação. Essas explicações postulam que homens com Ejaculação Precoce podem ser menos eficientes para controlar o momento da ejaculação. Presumivelmente, esses pacientes estariam pouco harmonizados com o nível de excitação sexual, portanto, tenderiam a subestimar a excitação atual.
Algumas explicações fisiológicas para a Ejaculação Precoce enfatizam o envolvimento de alterações nos processos reflexos da medula. Tais estudos examinam a latência e a força dos potenciais relativos ao evento medidos ao longo das vias nervosas aferentes e/ou eferentes do reflexo medular ou mesmo dentro das áreas cerebrais específicas.
Apesar de não haver evidências suficientes para apoiar a existência de diferenças entre os homens com Ejaculação Precoce e os demais em relação aos potenciais medulares de reflexo, vários estudos relatam que os homens com Ejaculação Precoce apresentam potenciais cerebrais (corticais) mais fortes ao estímulo dos nervos aferentes pudendos e períodos latentes mais curtos nos processos eferentes envolvidos nas contrações penianas que provocam a expulsão do esperma.
Além disso, devido ao fato de que muitos antidepressivos afetarem o funcionamento monoaminonérgico central e retardarem a ejaculação, foi postulado um importante papel para a serotonina e/ou a noradrenalina atuando centralmente. Enquanto estudos em animais fortemente sugerem um papel para os receptores serotonínérgicos (5-HT1 a) no período de latência ejaculatória, ainda não existe evidências neurofisiológicas diretas para apoiar um papel muito evante deste sistema na etiologia da Ejaculação Precoce em homens.
Vale a pena atentar a duas idéias enquanto o médico lida com um paciente com Ejaculação Precoce. Primeiro, semelhante a muitas disfunções sexuais, provavelmente não há uma causa única para a Ejaculação Precoce. Ao invés disso, este transtorno pode resultar de inúmeras causas diferentes e associadas. Segundo, na ausência de uma etiologia óbvia, seja somática ou psicológica, a Ejaculação Precoce provavelmente representa uma mistura de fatores psicogênicos e orgânicos. Talvez esta disfunção represente uma combinação de vulnerabilidades fisiológicas, tais como uma espécie de hiperresposta do reflexo medular, juntamente com determinadas condições psicológicas que interagem para estabelecer e manter a disfunção.
Este modelo pode ser entendido da seguinte forma: devido à ansiedade ou a algum outro estado emocional negativo, durante o ato sexual o equilíbrio normal entre os sistemas simpático e parassimpático não se desenvolveria ou seria seriamente perturbado. Este estado emocional negativo mudaria o controle do sistema parassimpático, normalmente dominante durante a fase de ereção, para o sistema simpático, normalmente dominante durante a fase ejaculatória. A predominância simpática sobre o parassimpático no início do ciclo sexual diminuiria o processo de ereção, ao mesmo tempo em que dispararia o processo ejaculatório precocemente.
A classificação da Ejaculação Precoce em vários ubtipos tem se baseado nas histórias de seu desenvolvimento e das características da resposta sexual. A maioria dos médicos é capaz de diferenciar uma Ejaculação Precoce permanente daquela adquirida, ou entre a Ejaculação Precoce limitada a determinadas situações específicas, ou a determinadas parceiras, daquela mais geral e iinespecífica.
Por causa disto, quando o paciente apresenta história de Ejaculação Precoce permanente e não específico à determinada situação ou parceira, pode-se suspeitar mais fortemente de uma causa mais biológica. Ao contrário, sabendo-se que a Ejaculação Precoce se desenvolveu recentemente, em situações específicas e conjuntamente com a disfunção erétil, pode-se sugerir a necessidade de enfocar problemas psicológicos.
- Ejaculação Precoce - in. PsiqWeb,
Este trabalho foi baseado prioritariamente em: Rowland David L., Cooper Stewart E., Slob A. Koos, O tratamento da ejaculação precoce... Traduzido pela Novartis, Drugs of Today, 1998, 34(10), 879-899.
Gleidson Marques CRP:13/3886 Psicólogo/Psicoterapêuta
